EXAMEN DEL TÓRAX



Para el examen del tórax se utilizan cuatro herramientas importantes:

Inspección


Auscultación


Palpación


Percusión


La mejor posición que puede adquirir el paciente para el examen del tórax es estando sentado.


EL TÓRAX SE DIVIDE EN:

Tórax  anterior                                                                                                  Tórax posterior


















En el tórax se puede percibir dos tipos de sonidos:
Mate y timpánico.
Los hallazgos que dan esa matidez y timpanismo son los tumores o la acumulación de líquidos.

TIPOS DE RESPIRACIONES:

-Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas e varían en intensidad.

-Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria   por encima de los valores normales.

-Hiperpnea: hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

-Rápida y superficial: El término hiperventilación generalmente se utiliza si usted está respirando profunda y rápidamente debido a ansiedad o pánico.

-Respiración de kussmaul: es respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en coma diabético.

-Respiración de cheyne-stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.  

-Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

La respiración normal en adultos es 14 a 20 respiraciones por minutos y en lactantes es de 44 por minutos.

DEFORMIDADES QUE PUEDEN APARECER EN EL  TÓRAX:

. Tórax en tonel 


 Aspecto particular del tórax rígido, inmovilizado en inspiración forzada, que se observa en ciertos enfisematosos cuyos cartílagos costales están calcificados. 

Pectus excavatum


El pectus excavatum es una condición en la cual el esternón luce hendido y, el tórax, cóncavo. Algunas veces se le llama "pecho en embudo". La mayoría de los casos corresponde a hallazgos aislados, es decir, que no se asocian con ninguna otra condición. Sin embargo, el pectus excavatum forma parte de algunos síndromes.


CONCEPTOS IMPORTANTES

Atelectasia: 
consiste en una expansión pulmonar incompleta en el nacimiento o cualquier edad debido al colapso pulmonar.

Se presenta:
·       Aumento de la temperatura y el pulso
·       taquipnea
·       disminución de los ruidos respiratorios
·       estertores gruesos
·       matidez
·       limitación movimiento del diafragma


 Colapso pulmonar masivo: 
Patología en la cual la totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.

Se presenta con:
·       disnea, cianosis, dolor
·       tráquea desviada a lado enfermo
·       ausencia de vibraciones vocales
·       matidez
·       matidez cardiaca hacia lado enfermo
·       no ruido respiratorios


 Absceso pulmonar:
 es una lesión en forma de cavidad de más    de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido   y normalmente ocasionada por una infección.

Se puede encontrar:
·       fiebre
·       dolor torácico
·       ruidos respiratorios presente


Absceso subdiafrágmatico:
 es una acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más de un sitio de acumulación de pus (absceso en múltiples espacios).

Encontramos:
·       fiebre y dolor
·       diafragma fijo
·       derrame pleural
·       matidez hepática elevada

Costilla fracturada: 
es la ruptura de un hueso de las costillas.

Se presenta con:
·       movimientos limitados
·       dolor al comprimir las costillas
·       crepitación de tejidos subcutáneos
·       identificación costilla rota
·       se utiliza maniobra de compresión


Fractura de esternón:
 es una rotura del esternón que ocurre sin una lesión relacionada de la piel (cerrada). Los tercios superior y medio del esternón son las porciones que se fracturan con mayor frecuencia.

Encontramos:

·       dolor intenso
·       respiraciones rápidas y superficiales
·       depresión visible y equimosis
·       a la auscultación se escuchan: arritmias o soplos cardiacos

Tórax flácido traumático: 
El trauma a nivel del tórax puede originar lesiones sobre uno o varios órganos intra o extratorácicos y desde épocas muy remotas las lesiones a este nivel han sido sinónimo de muerte y su tratamiento punto de controversia.

Se encuentra:
·       dolor, disnea, cianosis
·       respiración paradójica
·       estabilización inmediata

LAS HERIDAS DEL TORAX PUEDEN SER:

.Penetrantes

.No penetrantes


Hemotorax:
 es la presencia de sangre en la cavidad pleural.      

·       Son signos de derrame pleural y se presenta con:
·       Disnea, asfixia, cianosis, aleteo
·       Matidez
·       No vibraciones vocales
·       Ausencia de ruidos respiratorios

Derrame pleural: 
es un acumulación patológica de líquido en el pleural. También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Líquida.

Neumotorax: 
es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal.

Se presenta:
·       Movimientos torácicos disminuidos o ausentes
·       Taquipnea, disnea, dolor
·       Aleteo nasal
·       Gran resonancia y timpanismo
·       No vibraciones vocales
·       Tráquea hacia lado normal
·       Se hace la prueba de la moneda

Cancer pulmonar:
es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial. El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células epiteliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cáncer de pulmón aquellas neoplasias que hacen metástasis en el pulmón provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.

Semiología Del Abdomen


División por cuadrantes, según la escuela Anglosajona:

Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

 

División en nueve regiones, segun la escuela Francesa:


Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

 

Examen del abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.


No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).

En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.



Inspección.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).

En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.

A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).

Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).



Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

De McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.

De Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).
Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).

De Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una situaciones bien conocida. La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras protruyan.


Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.

En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.


Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene laproyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.


Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.

Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.


Palpación del hígado.

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación.

Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).


Vesícula biliar.

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.


Bazo.

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.

Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.

Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).


Riñones.

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.

Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.

Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".

Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

Conceptos Relacionados Con La Semiología Del Tórax


Disnea:
 Es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Deriva en una sensación subjetiva de malestar que suele originarse en una respiración deficiente, englobando sensaciones cualitativas distintas.




Ortopnea:

Es una molestia respiratoria que se produce en decúbito supino, forzando al paciente a levantarse  Se produce por un aumento en el retorno venoso al ventrículo izquierdo que falla y no soporta el aumento de la precarga. 



Bradipnea:

Consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales ( baja a 12 R x 1 min ). Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minutos, mientras que en niños suele ser mayor  (alrededor de 40 )




Hemoptisis:

Es la expectoración de esputo hemoptico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, mas concretamente de la zona subglotica.  



Broncoespasmo:

Es el estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contracción de la musculatura de los bronquios, lo que causa dificultades al respirar. Casi siempre se genera sibilancias. disnea, dolor en el tórax o tos al inhalar aire. 



Neumotorax:

Es la presencia de aire en el espacio interpeural: entre la pleura visceral y la parietal.




Neumotorax a Tensión:

Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura, pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica  con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese laso y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso. 



Quilotórax:

Es la presencia de contenido de origen linfático en la cavidad pleural.



Piotórax:

Es el acumulo de pus en la pleura.


Hemotórax:

Es la presencia de sangre en la cavidad pleural, generalmente causado por lesiones traumaticas.



Tórax flácido o inestable: 

Se define como la presencia de fracturas de tres o mas costillas cada una en dos segmento; de esta manera un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica.



Insuficiencia Cardíaca:

Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes mas adecuados para satisfacer las demanda metabólicas; si lo logra, lo hace a expensas de una disminución crónica de la presión de llenado de los ventrículos cardíacos. 



Indice cardiotorácico:

 Es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax; su aumento señala en muchos casos un crecimiento de cavidades des cardíacas; su medida se obtiene así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico; este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde e segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año.



Thrill:

Es una vibración palpable de la pared torácica procedente del corazón  consecuencia del paso de la  sangre de régimen laminar a turbulento.



Estertores:

Son ruidos pulmonares anormales que se produce al paso del aire por las vías respiratorias obstruidas por mucosidades. 



Sibilancias:

Llamado estertor sibilante, es el sonido que hace el aire al pasar por las vías respiratorias congestionadas; se trata de un sonido agudo y silbante.


Crepitancia:

Es un sonido anormal, fino y burbujante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a través del tórax y suele deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o alvéolos, por lo general , es un sonido que se escucha durante la inspiración y que no se modifica cuando la persona tose.


Enfisema:

Se define por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con una destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta. 



Enfisema Subcutáneo:

Es la presencia de aire en el tejido sub- cutáneo ( debajo de la piel ).


Edema Pulmonar:

Es la acumulación anormal de liquido en los pulmones, en especial entre los capilares sanguíneos y el alvéolo, que lleva a que se presente hinchazón. 




Soplo:

Es el sonido originado por la turbulencia de la sangre cuando atraviesa alguna estructuras cardíacas o vasculares siendo audible con el estetoscopio.


Taponamiento Cardíaco:

Se define como la compresión del corazón que resulta de la acumulación de liquido en el saco pericárdico y que produce un severo trastornos hemodinamico. 



Contracción Ventricular Prematura( PVC ):

Es un trastorno del ritmo cardíaco y consiste en un latido adelantado respecto a la frecuencia normal del individuo. En el individuo se percibe como un salto en los latidos o palpitaciones.


Contracción Auricular Prematura ( PCA ):

Es unos de los trastornos del ritmo cardíaco, benigno caracterizado por un latido prematuro en la aurícula  esta se diferencia de la contracción ventricular prematura en que no suele requerir tratamiento medico. 

DESCRIPCIÓN DE UN TUMOR

Al momento de percibir un tumor al hacer el examen físico, se debe tomar en cuenta ciertos aspectos básicos para describirlo:

• Fecha de aparición: esta debe ser lo más exacta posible, para así determinar el grado de evolución del tumor.

• Evolución: en esta se hace una descripción detallada del avance que ha tenido el tumor desde que el paciente lo noto. La evolución puede ser progresiva, estacionaria, o regresiva dependiendo del crecimiento del mismo.

• Localización: consiste en describir el lugar más exacto en el que se encuentra el tumor, tomando en cuenta la posición anatómica, las áreas corporales correspondientes y el órgano afectado.

• Forma: debe describirse usando figuras geométricas conocidas, también es preciso incluir un comentario acerca de los límites y bordes del mismo.

• Dimensiones: debe especificar las medidas del tumor, (anchura, longitud y grosor) siempre y cuando sea posible.

• Superficie: no es más que describir la textura que percibimos cuando palpamos el tumor. Puede ser lisa, rugosa áspera, suave, granulada, etc.

• Consistencia: decir si la consistencia es dura o blanda.

• Movilidad: es el grado de desplazamiento que posee el tumor.

Tipos de lengua.

La lengua es una estructura compleja que puede presentar diversas patologías. En general, la patología lingual es benigna, pero también pueden verse tumoraciones malignas.

Podemos distinguir:
Malformaciones
Ulceras traumáticas
Patología infecciosa: Candidiasis, enfermedades víricas.
Lesiones blancas: Leucoplasia y Liquen
Glosopatías varias:

• Lengua saburra
• Lengua geográfica
• Lengua fisurada
• Lengua vellosa
• Hipertrofia de la papilas caliciformes
• Tinciones de la lengua
• Patología tumoral benigna

Las malformaciones linguales se basan en la alteración del tamaño de la lengua.  Si la lengua es muy grande se llama macroglosia y si es muy pequeña microglosia. 


En la arriboflavinosis: encontraremos una lengua con papilas aplanadas, con un color pardo rojizo y aspecto de cuero.


Tuberculosis: encontraremos una lesion superficial dolorosa.

Lengua vellosa negra: Es una condición benigna, temporaria que típicamente resulta de sobre crecimiento bacteriano y a veces hongos en la boca. Algunos de estos microorganismos producen porfirinas que pueden dar la apariencia negra. Este cuadro se asocia a mala higiene oral, uso de antibióticos por tiempo prolongado, medicaciones, sobre todo los que contienen Bismuto. También el hábito de fumar, o tomar cantidades excesivas de café, mate o té.

Lengua saburral: Lengua de superficie recubierta por placas de color marrón, amarillo o blanco, que representan una acumulación de micelios, bacterias, restos alimenticios o celulas espiteliales descamadas. Existen muchas causas posibles, que van desde una infeccionmicótica hasta el dormir con la boca abierta.

Lengua fisurada: también denominada Lengua escrotal o Lengua plicata es una patologia lingual de carácter benigno, en específico es una glosopatia. Esta patología lingual se caracteriza por presentar fisuras, que varían en tamaño y profundidad, y que pueden ser únicas o múltiples en el dorso de la lengua. Esta alteración puede ser congenita, aunque puede manifestarse en cualquier etapa de la vida y exacerbarse con la edad.

Lengua geográfica: también llamada glositis migratoria benigna, glositis areata migrans, glositis exfoliativa marginada o glositis exfoliativa marginal, es una condición inflamatoria benigna en la que se presenta áreas eritematosas despapiladas rodeadas por márgenes bien marcados en la superficie dorsal de la lengua las cuales aparecen y desaparecen en un periodo de pocos días.

 La lengua dentada: es una lengua traumática, se producen las impresiones de las piezas dentarias en los bordes linguales debido a macroglosias, bruxismo, excesivo contacto dentario de los dientes con la lengua. No tiene importancia y solo en el caso que moleste y el paciente sea consciente de ello, se colocarán placas de descarga para evitar el efecto traumático.